更新時(shí)間：2021-04-25 00:23:30作者：網(wǎng)絡(luò)
民事起訴狀
原告：齊某，女，出生于某年某月某日，民族，工作單位（沒(méi)有的可以不寫(xiě)），職業(yè)，住址，聯(lián)系方式（盡量寫(xiě)常用的號(hào)碼）
（如原告有訴訟代理人的要寫(xiě)明訴訟代理人的基本情況）
被告：某某商場(chǎng)，商場(chǎng)的地址，聯(lián)系方式
法定代表人：姓名，職務(wù)
訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判被告某某商場(chǎng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)，交通費(fèi)，（要寫(xiě)明具體數(shù)額）；
2.本案訴訟費(fèi)有被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由
(寫(xiě)明起訴或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
此致
Xxxxxx人民法院
具狀人：齊某的簽名或蓋章
年 月 日
委托采購(gòu)煤炭居間合同：
甲方（委托方/買(mǎi)方）：
乙方（居間方）：
簽訂時(shí)間：
簽訂地點(diǎn)：
甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意按以下條款簽訂本委托采購(gòu)居間合同：
1、委托事項(xiàng)及具體要求：
1.1根據(jù)《中華人們共和國(guó)合同法》規(guī)定，乙方受甲方委托為甲方如實(shí)報(bào)告訂約機(jī)會(huì)與條件或?yàn)橛喖s提供媒介服務(wù)，促成甲方與賣(mài)方 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方）達(dá)成煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同的成立，并履行居間人的義務(wù)，協(xié)助監(jiān)督促使該煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同的有效執(zhí)行；
1.2甲方與丙方訂立煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同且達(dá)成交易，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方支付居間費(fèi)用；
1．3甲方無(wú)論有沒(méi)有在當(dāng)次洽談中訂立合同，但只要在簽訂居間協(xié)議后與丙方訂立合同且達(dá)成交易的仍應(yīng)向乙方支付居間費(fèi)用；
1.4乙方在居間期限內(nèi)促成的甲、丙雙方達(dá)成的購(gòu)銷(xiāo)關(guān)系長(zhǎng)久存在時(shí)，甲、乙雙方的居間協(xié)議也隨之長(zhǎng)久生效，甲方需按照甲、丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)合同（主合同）執(zhí)行情況向乙方繼續(xù)支付居間費(fèi)用，直至甲、丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)關(guān)系終止；
1.5本合同中提及的煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同是指甲方與丙方簽訂的煤炭買(mǎi)賣(mài)合同該合同的名稱(chēng)不限于“煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同”字樣；
2. 居間內(nèi)容：
委托采購(gòu)商品名稱(chēng)： 煤；
商品質(zhì)量指標(biāo)： 大卡電煤，詳見(jiàn)甲丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)合同。
商品數(shù)量： 噸，以甲丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)合同為準(zhǔn)；
商品價(jià)格： 以甲丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)合同為準(zhǔn)；
交貨時(shí)間： 以甲丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)合同為準(zhǔn)；
交貨地點(diǎn)： 以甲丙雙方的購(gòu)銷(xiāo)合同為準(zhǔn)；
3. 居間報(bào)酬的計(jì)算方法與支付時(shí)間和方式
3.1 居間費(fèi)用的計(jì)算及支付：甲方根據(jù)其與丙方在本居間期限內(nèi)成立的煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同稅后實(shí)際應(yīng)支付給乙方居間費(fèi)用RMB 元/噸，總額為RMB 元，支付計(jì)算數(shù)量以甲丙雙方簽訂的煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同為準(zhǔn)； 3.2甲方須在與丙方簽訂了甲丙雙方的煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同當(dāng)日向乙方先行支付居間費(fèi)用（稅后）RMB 元/噸，支付計(jì)算數(shù)量以甲丙雙方簽訂的煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同為準(zhǔn)；
3.3甲方須在接到丙方向甲方發(fā)出的交款通知單（或繳款通知單、付款通知單、催款通知單）的當(dāng)日向乙方支付其余的居間費(fèi)用（稅后）RMB 元/噸，支付的計(jì)算數(shù)量以交款通知單體現(xiàn)的商品數(shù)量為準(zhǔn)；
3.4甲方在接到丙方的簽約通知之后，不論以何種原因拒絕與丙方簽約，甲方仍應(yīng)向乙方支付條款中的居間費(fèi)用；甲方在接到丙方的交款通知單之后，不論以何種原因拒絕與丙方履約， 甲方仍應(yīng)向乙方支付條款中的居間費(fèi)用；
3.5如乙方未能促成甲丙雙方煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同的成立則甲方無(wú)需支付任何居間費(fèi)用；
3.6如丙方未能履約向甲方發(fā)出交款通知單，則甲方無(wú)需支付條款中的居間費(fèi)用；
3.7本合同中提及的交款通知單是指丙方確認(rèn)向甲方供貨時(shí)，向甲方發(fā)出的付款通知書(shū)，該通知書(shū)不限于“交款通知單”字樣，只要真實(shí)的表達(dá)了甲方向乙方供貨的意愿即被視為有效通知；
居間費(fèi)用的受益人如下：
受益人姓名 開(kāi)戶(hù)行 銀行賬號(hào) 受益金額
￥ 元/噸
￥ 元/噸
￥ 元/噸
￥ 元/噸
居間費(fèi)用共計(jì)：RMB 元（大寫(xiě)： 元整）
4. 責(zé)任條款：
4.1. 甲方作為居間費(fèi)用支付人保證根據(jù)本協(xié)議相關(guān)條款支付居間費(fèi)用，并確認(rèn)以不可撤消的承諾在本合同的約定下支付此居間費(fèi)用；
4.2支付居間費(fèi)用的所有責(zé)任由甲方承擔(dān)，一旦支付給乙方指定受益人后，甲方將不再承擔(dān)任何責(zé)任。居間費(fèi)用將根據(jù)相應(yīng)的、預(yù)先設(shè)定的各個(gè)獨(dú)立受益人的居間費(fèi)用分配安排來(lái)分發(fā)。居間費(fèi)用的支付方式將以雙方同意的方式執(zhí)行。此支付命令應(yīng)當(dāng)在相關(guān)合同期內(nèi)保持有效性，并適用買(mǎi)賣(mài)雙方或他們的股東或他們的繼承人和委托人做出的任何更新、延期、續(xù)簽、增加或任何新協(xié)議；本居間費(fèi)用保護(hù)責(zé)任將從合同開(kāi)始或執(zhí)行之日起，在合同期及其更新期內(nèi)保持有效性。本協(xié)議是可轉(zhuǎn)讓的，. 其權(quán)利和義務(wù)對(duì)雙方各自的繼承人、合法代表、受委托人或接任者有約束性和有效性。
5. 違約責(zé)任：
5.1如甲方有延遲支付或拒絕支付的行為出現(xiàn)，由甲方承擔(dān)違約責(zé)任，并向乙方另行支付本居間合同之居間費(fèi)用總額每天千分之三標(biāo)準(zhǔn)的違約責(zé)任金。同時(shí)乙方有權(quán)申請(qǐng)?jiān)V訟財(cái)產(chǎn)保全、通知丙方停止向甲方繼續(xù)供貨，對(duì)由此造成的損失，乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。本合同以主合同（甲丙雙方簽訂的煤炭購(gòu)銷(xiāo)合同）為前提，主合同因?yàn)椴豢煽咕艿脑虿怀闪ⅲ追讲怀袚?dān)任何居間費(fèi)用。因丙方主體原因造成主合同無(wú)效，甲方亦不承擔(dān)任何居間費(fèi)用。
5.2如守約方按上述違約條款要求違約方支付違約金時(shí)，應(yīng)書(shū)面通知違約方并說(shuō)明違約金金額。違約方應(yīng)在收到通知后10日內(nèi)將違約金支付給守約方。本協(xié)議所有簽署的版本，包括傳真、電子郵件或數(shù)字傳輸，均被視為有效合法約束文件。
5.3本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決，意見(jiàn)一致后用書(shū)面形式完善，其結(jié)果為本合同的補(bǔ)充文件，經(jīng)雙方代表簽字蓋章后生效。如不能達(dá)成一致意見(jiàn)，將由原告選擇的人民法院裁決。本合同系雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》和相關(guān)的法律法規(guī)依法簽訂，真實(shí)、合法、有效， 對(duì)雙方均具有約束力。本合同一式 份，甲、乙（包括各居間）方各執(zhí)壹份。各方簽章生效。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
日期： 日期：
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